Stratégie et objectifs en matière de qualité
La clinique Montbrillant applique la charte qualité des établissements du groupe Swiss Medical Hospitals SA, qui vise l’excellence des prestations aux patients et s’articule sur les axes suivants :

• Sécurité
  Prévenir tout incident préjudiciable à la santé physique ou psychique de nos patients, collaborateurs, partenaires et visiteurs, et améliorer de façon continue notre concept de sécurité.
  
  
• Respect des attentes et droits des patients
  Nos prestations répondent aux besoins et choix spécifiques de chaque patient. Elles contribuent à établir une relation de confiance durable dans le respect des droits et devoirs de chacun.
  
  
• Efficacité médicale/Efficience
  - Fournir des prestations fondées sur des connaissances scientifiques de pointe.
  - Offrir un plateau technique performant et innovant. 
  - Encourager la formation continue afin de maintenir le savoir-faire à tous les niveaux et de satisfaire aux exigences socio-économiques, politiques et médicales.
  - Eviter le gaspillage dans un souci d'écologie et de maîtrise des coûts.
  - Utiliser de manière optimale les ressources humaines et matérielles.
  
  
• Cadre et prestations hôtelières
  Offrir un cadre confortable, élégant et reposant qui favorise le bien-être et participe activement à la récupération de la santé.
  
  
• Coordination/Communication
  - Veiller à une communication ciblée, en temps utile, aux bons interlocuteurs, afin d'assurer un déroulement fluide des services/prestations à nos clients.
  - Favoriser et encourager les collaborateurs à la polyvalence et à la connaissance du travail de l'autre.

2-3 points essentiels en matière de qualité
L’année 2021 a été marquée par la volonté de renforcer l'implantation des développements structurelles et organisationels ainsi que l'affectation des ressources à bon escient, tout en développant encore la qualité et la sécurité de la prise en charge.  En voici les points essentiels en matière de qualité, d'autre part, divers audits ont eu lieux, tous ont été cloturés avec succès avec diverses mesures :

• La mise en place d'une nouvelle procédure d'acceuil et d'information pour les patients en lits ambulatoires, augmentant l'information, le confort et l'intimité des patients.
  
  
• Une attention particulière à la satisfaction des patients et aux mesures d'amélioration.
  
  
• La poursuite d'une communication suivie et adaptée pour faire vivre notre système de déclaration des incidents (CIRS), qu'ils soient critiques ou simplement relevant de non conformités. Assurer le traitement de ces incidents déclarés de manière rapide et transparente (moteur de l'amélioration continue).
  
  
• Application rigoureuse du concept de sécurité et santé au travail.
  
  
• Amélioration continue de la sécurité et satisfaction des collaborateurs avec un impact direct sur la prise en charge des patients.
  
  
• Suite à une inspection Swissmedic couvrant la stérilisation, l'endoscopie et la matériovigilance, celle-ci n'a révélée aucune irrégularité blocante, démontrant une qualité et une sécurité digne du nom. Des mesures d'améliorations et de mises à jour ont été cependant nécessaires. Celles-ci ont été intégralement résolues avec succès.
  
  
• Un audit H+ concernant MSST a également eu lieu, débouchant également sur un succès.

Objectifs atteints en matière de qualité

• Soins :

Mise en place de nouveaux protocoles pour la manipulation des produits cytotoxiques en urologie et à l’hôpital de jour pour la santé des collaborateurs.

• Dossier de soins :

- Amélioration de la tenue des dossiers pour une meilleure traçabilité des actes de soins.
- Formation continue aux Transmissions Ciblées.

• Hygiène hospitalière :

- La commission d’hygiène s’est réunie à de nombreuses reprises au vu de la situation sanitaire Covid-19.
- Une commission cantonale a été réactivée, sous l’égide du médecin cantonal, à laquelle notre infirmière HPCI a participé et qui a pour but de promouvoir des mesures communes dans le domaine de la prévention et du contrôle des infections. On retrouve à ce sujet des données sur le site cantonal Ne.ch.
- La journée de l’hygiène des mains, le 5 mai 2021 a vu la mise sur pied des biscuits et de rappel des bonnes pratiques.
- Poursuite du suivi des bactériémies et des mesures additionnelles mise en place avec supervision par l’infirmière HPCI.
- La supervision du suivi Swissnoso (infection du site opératoire, indicateur ANQ) par l’infirmière HPCI.
- Des prélèvements et analyses des eaux (microbiologique et chimique) sont réalisés régulièrement selon les directives de la Confédération. Ainsi que l’analyse de l’eau de rinçage des laveurs et désinfecteurs de l’endoscopie.
- Audit interne des pratiques du bloc opératoire en matière d'hygiène dans le but d’analyser les raisons d’une légère augmentation des taux d’infection. Cette démarche d'amélioration continue de la qualité s’est déroulée en plusieurs phases : identification du problème, recherche des causes, élaboration de solutions et mise en place d'améliorations. L'objectif est d’améliorer la qualité et diminuer les risques infectieux.
- Poursuite de la collaboration avec le médecin responsable de l'HPCI de l'hôpital cantonal RHNE, selon une convention de collaboration entre les institutions.

• Patient debout :

Depuis 2019, nous avons connu un basculement de l’activité chirurgicale vers la prise en charge ambulatoire, ainsi que le développement du projet Care4today entrainant la réduction des durées de séjour à l’hôpital. Le développement de ces modes de prise en charge ont fortement impacté toutes les étapes du parcours patient. C’est pourquoi, pour adapter les organisations à ces évolutions majeures, il a été engagé une réflexion sur les organisations, en se mettant à la place du patient afin de mieux répondre à ses attentes et besoins. Dans ce contexte, la mise en œuvre de la démarche «Patient Debout » a pour but l’amélioration de la dignité et l’autonomie du patient. Cette démarche répond à des enjeux d’amélioration du service rendu au patient, tout en améliorant l’efficience de la prise en charge. Le circuit patient debout consiste à accompagner un patient qui marche jusqu’au bloc opératoire plutôt que couché sur un brancard. Le patient est libre de choisir son mode d’accompagnement (lit, fauteuil, à pied). Le patient est pleinement impliqué dans sa prise en charge ce qui entraine une diminution du stress. Ce processus modifie les repères des soignants. Le rapport avec le patient qui arrive au bloc, non plus sur un brancard mais debout, est totalement changé. Le respect de la dignité du patient est renforcé et il y a une amélioration de la satisfaction des soignants.

• Poursuite du projet de parcours optimisé des patients opérés de prothèse de hanche (PTH) et prothèse de genou (PTG) (projet care4today) : 

- Depuis 2019 il a été créé un poste de "care manager" afin d'assurer un suivi personnalisé des patients opérés d'une chirurgie prothétique.
- L’infirmier-ère care manager (ICM) fournit et coordonne les prestations sociales et de soins par la gestion clinique d’un groupe de patients (ex : patients opérés de PTH, PTG…), de l’admission à la sortie, créant un modèle unique d’assistance centrée sur les besoins spécifiques des patients.
- L’ICM est un agent important dans l’assistance au patient et l’organisation du séjour hospitalier. Il-elle garantit la coordination et la continuité des soins, en y intégrant les équipes pluridisciplinaires impliquées dans la prise en charge des patients du groupe de référence, les familles et les proches, ainsi que les éléments de l’environnement du patient.
- Toutes les responsabilités décrites relèvent d’un consensus avec les médecins, les équipes soignantes et pluridisciplinaires, dans le cadre du programme « Care4today »  Rôle et responsabilité de l’ICM : 
- Organisation, mise sur pied et participation aux séances d’information pré-opératoires
- Organisation de la consultation de pré-hospitalisation
- Coordination des soins tout au long du séjour hospitalier
- Oriente les Icus sur la sortie du patient (retour à domicile, avec ou sans aide, séjour en réadaptation,…)
- Fait le lien avec les familles et les proches aidants, et les implique dans la prise en charge du patient (pré-, per-, et post- opératoire).
- La Clinique  a mis en place des séances d’informations sur le programme de récupération optmisé du patient. Ce dernier consiste en un accompagnement personnalisé durant toutes les étapes liées à l’implantation d’une prothèse de la hanche ou du genou.

• Audit Swissmedic
  Suite à une inspection Swissmedic couvrant la stérilisation, l'endoscopie et la matériovigilance, celle-ci n'a révélée aucune irrégularité blocante, démontrant une qualité et une sécurité digne du nom. Des mesures d'améliorations et de mises à jour ont été cependant nécessaires. Celles-ci ont été intégralement résolues avec succès.

• Endoscopie  :
  Mise à jour des Protocoles des bonnes pratiques et de l'entretien des endoscopes, selon les directives SwissMédic  en endoscopie. Notre infirmière HPCI réalise les prélèvements des eaux afin de permettre l’analyse bactériologique de l’eau de rinçage des laveurs-désinfecteurs pour les endoscopes ainsi que les prélèvements microbiologiques sur ceux-ci. Le site est sur la « White list » (SSGE).

• Hémovigilance :

- 1 Réunion de la commission hémovigilance en mai 2021
- Formation continue du personnel (4 heures aux SRNJTS)

Pour 2021: Pas de déclarations d’incidents transfusionnels et 1 déclaration d’anticorps irréguliers à Swissmedic. 

Statistique de la consommation de PSL MONTBRILLANT

	2017	2018	2019	2020	2021
Concentrés érythrocytaires	60	51	42	24	23
Concentrés plaquettaires	0	1	0	0	2
Plasma frais congelés	3	6	2	2	0

La consommation est stable pour ces 2 dernières années.

• Formation continue interne  :

Plusieurs sessions de formation internes ont été proposées aux collaborateurs, notamment dans les domaines suivants :
- Réanimation
- Charge de manutention / annulé cause covid-19
- Hémovigilance / annulé cause covid-19
- Dialyse : Formation machines de dialyse MultiFiltrate; Formation dossier de soins informatisé RHNE / Inf. de dialyse
- Radioprotection
- BO : formations diverses 
- Diabétologie
- Hygiène hospitalière / annulé cause covid-19

• Analyse des risques MSST et suivi des mesures préventives.
  
  
• Analyse des risques dans les secteurs des soins (service stationnaire, service ambulatoire, endoscopie, bloc opératoire, stérilisation) et suivi des mesures préventives.
  
  
• Système de déclaration des incidents CIRS (critiques et non critiques)  annonces d'incidents en 2021, dont le degré de gravité a été jugé moyen. Le nombre de déclarations n'est pas très élevé, mais une culture d'amélioration interne est inculquée aux collaborateurs.
  
  

• Prévention du risque de chute :
  La détection  du risque de chute est réalisée à l’entrée des patients. Les déclarations de chutes des patients sont faites par l’intermédiaire du CIRS afin d’adapter les procédures à l’interne.
  
  

• Suivi de la saisie des implants chirurgicaux dans le registre SIRIS.

• Médecine du travail (PMSE) :
  Suivi et analyse de la solution médecine du travail externalisée avec hotline et présence d'une infirmière du travail tous les 1ers lundi du mois. 9 permanences réalisées sur 2021. Un point mensuel sur le suivi des absences avec les RH, Direction et Direction des soins. La disponibilité du spécialiste de santé permet de répondre rapidement à une demande du collaborateur. La compétence spécifique du professionnel de santé permet de mettre à disposition des collaborateurs une réponse adéquate en fonction de leurs demandes.
  
  
• Secteur de l'alimentaire :  
  Des chartes ont été signées entre les fournisseurs et l'institution pour garantir le respect de la qualité.

Evolution de la qualité pour les années à venir
La Clinique Montbrillant poursuit l'évolution de la qualité au sein du groupe Swiss Medical Network dans une démarche de partage des bonnes pratiques et une uniformisation des processus. Il désire renforcer la collaboration avec le corps médical dans cette démarche qualité ainsi qu'avec l'ensemble des collaborateurs, par la sensibilisation et la formation. 

L’établissement axe sa stratégie pour les années à venir sur les points suivants : 

• Certificats ISO progressive, versus SLH (Swiss Leading's Hospital) pour les cliniques du groupe.
  
  
• Suivi MSST selon la solution de branche H+ pour la santé et la sécurité au travail.
  
  
• Poursuite du développement des tableaux de bord pour le suivi des indicateurs qualité (satisfaction patient, CIRS....), afin de prévoir des mesures d'amélioration rapides. Ces tableaux de bord ont pour mission d'effectuer en temps réel un benchmarking interne entre les cliniques, et de stimuler les synergies visant l'amélioration de la qualité.
  
  
• Sécurité chirurgicale : un audit du remplissage de la check-liste chirurgicale est prévue en 2022.
  
  
• Maintient des mesures appliquées suite à l'inspection Swissmedic.
  
  
• Implémentation du dossier de soins informatisé : poursuite de l'implémentation.
  
  
• Optimisation de la salle d’attente pour les patients pris en charge en ambulatoire dans le cadre du projet du patient debout.
  
  
• Suivit du patient hospitalisé dans le projet Care Manager (introduction du document de suivi par les infirmières Caremanager).
  
  
• Nomination d'un(e) référent(e) hygiène local en sus du référent(e) régional(e).
  
  
• Hygiène hospitalière :
  - Collaboration avec le médecin responsable de l'HPCI de l'hôpital cantonal RHNE, selon une convention de collaboration entre les institutions.
  - Révision de la technique de pose de sonde vésicale
  - Formation continue HPCI à l’interne
  - Mise en place d’audit d’hygiène au bloc opératoire avec récurrence, 1 fois par an. Mise en place également d’un audit interne sur les bonnes pratiques en stérilisation selon les recommandations swissmedic 1x par an également.
  
  
• Audits en pharmacie, check-list opératoire et à l'interne
  suivi résultats des audits internes (tous les secteurs de l'institution).
  
  
• Mise en place d’écran de suivi du programme opératoire : Installation d’un écran dans le corridor du bloc opératoire avec affichage du programme opératoire en temps réelAmélioration du suivi de l’information
  - Diminution du risque d’erreur avec l’accès aux données de l’intervention via l’écran (coté, matériel nécessaire…).
  
  
• Suivi du projet du patient debout.
  
  
• Organisation de la semaine de la sécurité des patients 2022
  Thème « Les médicaments sans préjudice »
Les pratiques médicamenteuses dangereuses et les erreurs de médication sont l'une des principales causes de dommages évitables dans le secteur des soins de santé. Les erreurs de médication surviennent lorsque des systèmes de médication déficients et des facteurs humains tels que la fatigue, les mauvaises conditions environnementales ou la pénurie de personnel, affectent les pratiques de prescription, de transcription, de délivrance d'administration et de contrôle, ce qui peut entraîner un préjudice grave pour le patient, un handicap et même la mort.

• Intégration du stock d’implants en consignation dans Opale : 
  Le circuit des Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) dans notre institution fait intervenir de multiples professionnels tels que les chirurgiens, les instrumentistes, la stérilisation, le logisticien, le magasin central ainsi que le service de facturation. Il commence dès la réception des produits par le bloc opératoire, passe par leur suivi en stock et va jusqu’au patient lors de la pose au cours d’une intervention chirurgicale et la traçabilité. A cela se rajoute le suivi de la facturation et la gestion des coûts en lien avec leur utilisation. La gestion des dispositifs médicaux implantables est donc un enjeu majeur au bloc opératoire. L’objectif est l’intégration du stock de DMI en consignation dans opale avec la création d’un « stock bloc opératoire ». Lors de la pose d’un DMI, l’article est scanné, l’ensemble des informations de l’implant sont reliés au dossier Opale du patient. Ceci entrainera également une commande automatique via Opale ainsi que la facturation de l’implant sur le dossier patient. Lors de la réception au bloc opératoire du nouveau DMI, l’implant est scanné afin d’être crédité dans le stock bloc opératoire. Cette nouvelle organisation répond en tout point aux exigences de gestion des Dispositifs Médicaux Implantables en centralisant les informations du DMI dans Opale (traçabilité/facturation/statistiques), en simplifiant le processus de commande (actuellement par fax) et en sécurisant la gestion du stock. Objectif de mise en place Juin 2020. Mise en place effective en Juin 2020, puis arrêt en décembre 2020 car la sécurité de l’approvisionnement des DMI n’était pas sécurisé. Les délais de commande étaient trop longs et entrainaient un risque de rupture d’implants. Le projet est reporté à janvier 2022, avec l’intégration de la solution Opale mobile qui permettra un réapprovisionnement plus rapide. Le reste des objectifs était atteint (traçabilité et facturation).
  
  
• Cours de préparation à l 'accouchement.

La gestion de la qualité est représentée au niveau de la direction.

Pour l’unité de qualité indiquée ci-dessus, un pourcentage de travail de 20 est disponible.